Приложение к решению 
избирательной комиссии сельского поселения «село Усть-Хайрюзово»
от «24» июня 2020 года №09-2020

Приложение 6
к Федеральному закону от 12 июня 2002 г. № 67-ФЗ
(в ред. от 23 мая 2020 г.)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы главы муниципального образования сельского поселения «село Усть-Хайрюзово»
 «13» сентября 2020 года	

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата на должность главы муниципального образования сельского поселения «село Усть-Хайрюзово»
                                                                                                                                                                                                                                                                                	
гражданина Российской Федерации		,	
	(фамилия, имя, отчество)1		
(если у кандидата имелась или имеется судимость, указываются сведения о судимости кандидата)		
родившегося		, работающего		,	
	(дата рождения)		(место работы, занимаемая должность, род занятий; 		
		
если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, – сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)		
проживающего		,	
	(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)		
		.	
(принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению, статус в данной политической партии либо данном общественном объединении)		
№
п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения
(в возрасте 18 лет — дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							

Подписной лист удостоверяю:		
	(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,	
серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)	
Кандидат		
	(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)	
___________________________________
 Линейки и текст под ними, сноски, а также слова "Приложение к решению избирательной комиссии сельского поселения «село Усть-Хайрюзово» от "25" июня 2020 года № __" в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.